社労士

仕事・通勤中に怪我した時の労災申請の流れって!?

総務の仕事は、ルーティン作業が多いですが専門性が問われる仕事ばかりです。

その中で、1件1件状況の異なる『労災』。

労災の正式名称は、労働者災害補償保険といいます。

いざ、怪我をしてしまうと混乱してしまいどのような手続きを取ればいいか困ってしまいますよね?

ましてや、病院に行くような怪我なんて、早々起こるものでもないです。

その労災について、働いている皆さんが怪我をした時にどのように申請しなければならないのか社員側目線で紹介していきます。

対象者:怪我をしてしまった社員及び新人担当者

労災ってよく聞くけどどんな保険!?

労働者災害補償保険法、通称『労災』。

会社の規模に関わらず、社員を雇う場合は強制加入となります。

怪我をした際の、治療に関わる費用から給与の一部補償、更には通院にかかる交通費までカバーしてくれる労災です。

一体どのような仕組みかというと、至って他の保険の仕組みとなにも変わりません。

 

この見出しでわかる内容

・労働保険料で運用される労災は社員負担がない
・補償内容は結構手厚い
・通勤災害の場合は業務災害より雇用の補償が弱い

社員を無償で守ってくれる労災の仕組み

労災は、社会保険(年金・健康保険)同様に必ず加入しなければならない保険の1つで、労働保険の一つです。

社会保険料を払うと健康保険から傷病手当、厚生年金から年金が出るように、労働保険料を払うことで労災として補償をしくれます。

しかし、社員は社会保険料を支払っていますが、労働保険に関しては働く社員が払う必要のない保険料です。

怪我人
怪我人
保険料払っていないのにラッキー!!

しゅん太郎
しゅん太郎
そうですね。怪我したんでアンラッキーですね!!

この労働保険料は、社員を雇う義務として会社が責任もって払わなければならない保険料となります。

よって、社員であるあなたは払う必要のない保険料ということです。

ちなみに、仕事や通勤中以外の怪我で休む場合には、社会保険から傷病手当などで補償されます。

しかし、治療費などは基本的に自己負担になるので、医療保険など個人で入っておく必要があります。

  負担 補償
社会保険料 会社と社員で折半 プライベートの怪我
労働保険料 会社 仕事通勤中の怪我

 

労災申請するとどんな給付や補償があるの!?

仕事中であれば業務災害通勤中であれば通勤災害と分けられており、多少補償内容がことなりますが基本的には同じです。

業務災害の場合は、業務遂行性業務起因性の二つの判断材料をもとに労災か認定されますが、通勤災害の場合は正当な通勤方法かどうかで判断されます。

遂行性や起因性はどの程度かを説明すると、線引きが難しく長くなるので割愛しますが、しっかりと仕事をしていた結果の怪我であれば基本的には労災と判断されます。

しかし、仕事中や通勤中であっても、まったく関係のない私的行為をして怪我をすると労災認定はされません。

療養(補償)給付 治療費を負担してくれる
休業(補償)給付 休業1日につき60%程度給付される*1
傷病(補償)年金 傷病の等級に応じて年金が支給される*2
障害(補償)給付 障害の等級に応じて年金が支給される*2
介護(補償)給付 介護費用を負担してくれる(上限あり)
遺族(補償)給付 遺族に年金が支給される*2

*1:その他に休業特別支給金の20%が支給される。
*2:年金の等級に該当しない場合は、一時金が支給される。

上記のように補償は手厚いです。
業務災害の場合、「補償」がつき、通勤災害の場合は、「補償」がつきません。

お気づきかと思いますが、業務災害だろうが、通勤災害だろうが読み方が違うだけで給付内容は同じです。

しかし、大きく違うことがあります。

それは、業務災害の場合は雇用義務強いということです。

業務災害は言ってしまえば、会社の安全配慮義務違反でもあるのに対して、通勤災害は会社の配慮外に起きています。

その結果、通勤災害の場合は業務に復帰出来ない状態が続くと、会社を辞めなければならない状況になりかねません。

業務災害 会社が打切補償*を払わないと解雇出来ない
通勤災害 会社に復帰出来ない場合は解雇出来る

*:平均賃金を1200日分支払うと解雇出来る
 (正し、怪我をして3年が過ぎて、傷病補償年金を受給している場合は打切補償を支払ったこととみなす)

正直いって、打切補償を支払う会社は非常に少ないのが現状です。

ようは、しっかり労働保険料を支払っていれば、給付がしっかりなされ打切補償を支払ったことになるので、わざわざ辞めさせるメリットもないです。

通勤災害として労災申請できる判断基準は!?

前述したように、通勤中は仕事とは直接的には関係ありません。

会社がいくら安全配慮を行っても限界があり、業務外になってしまうのです。

そこで、通勤災害になるポイントを挙げます。

  • 就業に関して
  • 自宅と職場との間を
  • 合理的な方法と経路で往復している

例えば、出勤途中にカフェに行ったり、帰宅途中に居酒屋に行ったりすると「逸脱」「中断」と判断されてそれ以降の怪我は、通勤災害と認められません

逸脱」:仕事や通勤の目的ではない行為で、経路をはずれること
中断」:仕事や通勤と関係のない行為を行うこと

しかし、日常生活に必要な行為として、日用品を購入したり、夕食の食材を購入といった最低限の買い物の場合は、逸脱中断とは判断されません

日常生活に必要な行為が終了して、仕事通勤経路戻れば労災の対象範囲と認められます。

ちなみに、細かくなる話ですが一軒家の玄関を出て門を出る前に怪我した場合は、通勤とみなされません。

ですが、マンションのように玄関を出たら共用スペースと認められて、通勤とされます。

一軒家の場合は、門を出てから初めて通勤とみなされますので、門を出るまでは気を引きめて出ましょう。

実際に怪我をしてしまった場合の労災申請の手順は!?

仕事中、通勤中に怪我をしてしまった場合は、怪我の治療が第一優先です。

それと同時に、労災に当たるかは別にして上司もしくは総務部に連絡しましょう。

実は、労災になるかどうかは怪我をした時点で判断されるものではありません。

下手をしたら、治癒したあとでさえ認定されないケースもあります。

理由としては、労災の判断は労働基準監督署が会社から提出される怪我の申請資料を、全て確認したのちに決定するからです。

ですが基本的には、仕事に起因した怪我であれば大半が認められます。

この見出しでわかる内容

・保険証の代わりに給付請求書をもっていくと治療費がかからない
・給付請求書を後日提出すれば治療費はすぐに返金される
・出来る限り労災指定病院を選んで、治療の現物給付を受けよう

仕事中・通勤中に怪我をした場合はまず労災申請しよう!!

普段、病院に行く際には保険証を提示して治療を受けると思いますが、労災の場合は利用しないでください

保険証の代わりに必要書類

・病院:療養(補償)給付たる療養の給付請求書*
・薬局:療養(補償)給付たる療養の給付請求書*

どちらにも必要なので覚えておきましょう。
*:仕事中の場合は、様式第5号。通勤中の場合は、様式16号の3。

その時点では、労災と判断されていないですが、病院には仕事中・通勤中に怪我をしたと伝えましょう。

少しでも、労災の可能性がある時点で保険証を提示して健康保険利用すると、後々手続きが非常に手間になるので気を付けて下さい

仕事・通勤中の怪我は、保険証を提示せずに病院に労災と伝えよう

労災の場合は、保険証の代わりに「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」を提示することにより治療費を支払わなくて済みます。※業務災害用

この療養(補償)給付たる療養の給付請求書を作成するする人は会社の総務になりますが、怪我してすぐに病院に行く場合はすぐに用意することが出来ません。

よって、病院で治療を行う際は「仕事中・通勤中」に怪我をしたことしっかり伝えましょう。

そうすることで、仮払として一時金を支払うことにはなりますが費用発生せず治療を受けることが出来ます。

給付請求書の書類を、後日提出することで一時金はすぐに返金されるので安心して下さい。

しゅん太郎
しゅん太郎
とりあえず保険証で治療受けておいてという会社は

私的行為でなければ、労災と判断される可能性は高いです。

その中で、保険証で治療を受けてという指示をされた場合は、上司が総務に相談せずに安易に指示しているか可能性があります。

もし、総務に報告した上で保険証で治療をと指示された場合は、会社自体が良くない体質の可能性大です。

労災と言えば、「労災隠し」といったワードも耳にしたことがあると思いますが、労基署から疑われても仕方ないでしょう。

保険証の便利さがわかるほど労災申請書類はめんどくさい!!

安全配慮義務を怠って、怪我をさせた会社にも責任はありますが、労災申請の手続きは非常に手間がかかる書類がたくさんあります。

さらに、担当が慣れていないと二度手間が発生しやすいのが労災申請です。

前述した給付請求書は、怪我をした際の保険証の代わりになるものですが、場合によっては何枚も書かなければいけません。

病院に行くほどの怪我の場合は、確実に2枚は書かなければなりません。

みなさんプライベートでの怪我の場合は、病院と処方箋をもって行く薬局セットの認識があると思います。

しかし、労災の場合は病院薬局別物で、保険証と違い両方に給付請求書を提出しなければならないのです。

労災申請に慣れていない総務担当者とやり取りすると、病院分だけ作成すればいいと勘違いしがちです。

担当者に、給付請求書を依頼すら場合は、行った病院名と薬局名の二つをしっかり報告しましょう。

更に、自宅の近くの病院に転院となると、指定病院変更届を再度作成して提出する必要があります。

ともなれば当然、薬局も変更となるのでそこにも給付請求書を作成する必要があるので、労災申請はとても書類が煩雑です。

仕事中怪我

病院 療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)
薬局 療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)
病院変更 指定病院変更届(様式6号)

通勤中怪我

病院 療養給付たる療養の給付請求書(様式16号の3)
薬局 療養給付たる療養の給付請求書(様式16号の3)
病院変更 指定病院変更届(16号の4)

怪我理由などを具体的に書く書類の上に、「補償」がつくかつかないかだけで間違うと再度作成しなおさなければならない書類です。

仕事中なのか通勤中だったのかは、しっかり報告しましょう

更に、この書類は「労災指定病院」の場合の様式で、労災指定病院ではないとまた別の様式で提出となります。

怪我した側は、総務から書類を作成してもらうだけですが、間違うと病院と会社にたらいまわしにされるので気をつけましょう。

怪我したあなたが抑えるポイント

・仕事中なのか通勤中なのかしっかり伝える
・病院名以外に薬局名も報告する
・労災指定病院なのかを確認する

この3つを、怪我したときに把握して会社に報告して下さい。

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怪我した側の労災申請まとめ

怪我した側からしたら、書類を求めるのと仮払いとして一時金を支払うだけですが、総務からしたらしっかりとした情報がないと作成出来ません。

  • 怪我した原因
  • 怪我した日時と時間
  • どこの病院と薬局か
  • 労災指定病院なのか
  • 交通機関を使ったのか
  • 何日程度休む怪我なのか
  • 第三者が関係しているのか

今回は、怪我した社員側の目線で紹介しているので触れてはいませんが、3日以上休む怪我の場合は、「死傷病報告書」といった書類も労基署に提出しなければなりません。

その他に、「第三者行為災害届」といった会社と本人に原因があるわけではなく第三者の行為よって怪我してまった場合に必要です。

一枚一枚が、同じ内容を書く書類ばかりなのですが、怪我の仕方や程度によっては大量に書類が必要になります。

怪我したばかりで、そこまで聞くなよと思うかもしれませんが労災申請には必要なことばかりなので、イライラせずに担当者には細かく伝えてあげましょう。

いい加減な説明の結果、申請書類が違い再度作成してもらわなければならないといった事態も起きかねません。

担当者も、怪我したあなたが労災と認めてもらう為に書いています。

総務の立場の私からとしても、怪我した際の事細かな詳細を宜しくお願いします。

 

 

 

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